Nome:
E-mail:
Pertence a algum grupo de risco? Selecione a opção Sim Não
Teve febre ou problemas respiratórios (tosse ou dificuldade respiratória) nos últimos 14 dias? Selecione a opção Sim Não
Viajou nos últimos 14 dias para alguma localidade com notificação de transmissão do Coronavírus? Selecione a opção Sim Não
Teve contato com pessoas com febre ou problemas respiratórios nos últimos 14 dias? Selecione a opção Sim Não
Participou nos últimos 14 dias de algum encontro, reuniões com grande aglomerado de pessoas? Selecione a opção Sim Não
Você já realizou algum teste de covid-19? Seleciona a opção Sim Não
Qual foi o resultado? Selecione a opção Negativo Positivo
Quando realizou o mesmo?
Δ
